Medical Interview

WEB問診票

矯正治療問診表

氏名(本人)必須
氏名(ふりがな)必須
性別必須
メールアドレス必須
生年月日必須 西暦




年齢必須
住所必須 郵便番号


電話番号必須 ご自宅


携帯
勤務先・通学先等
学年
クラブ活動
かかりつけ歯科医院
現在の身長 cm

保護者、ご家族(治療される方が未成年又は学生の場合)

氏名
氏名(ふりがな)
性別
続柄
生年月日 西暦




年齢
住所(同居の場合は同じと記入してください) 郵便番号


電話番号 ご自宅


携帯
勤務先・通学先等
ご両親の身長
cm


cm
転居の可能性必須

いつ頃
来院のきっかけを教えて下さい
その他
ご紹介でご来院された方 紹介者のお名前
歯科医院からのご紹介の方 医院名
当日はどのようなことを聞きたいですか?
お子様は矯正治療をすることに積極的ですか?
ご家族は矯正治療をすることに好意的ですか?
当日はどのようなお考えですか?
必要であれば、生えかわりを定期的に(6ヵ月に1回程度)に検診していきたいですか?
過去に矯正相談を受けたことがありますか?

いつ頃


医院名

1.気になっていることについて教えて下さい

1.歯並びについて気になること全てにチェックをして下さい
その他
2.矯正治療について不安を感じること全てにチェックをして下さい
その他
3.歯並びが気になりだしたきっかけについてあてはまること全てにチェックをして下さい
その他
4.矯正治療後にどのようなメリットがあると思いますか?あてはまること全てにチェックをして下さい
5.矯正治療を開始するクリニックを選ぶ基準は何ですか?あてはまること全てにチェックをして下さい
その他

2.歯並び、癖、顎について教えて下さい

1.いつ頃歯ならびが悪いことに気がつきましたか?あてはまること全てにチェックをして下さい
その他
2.次のような癖、症状がありますか?あてはまること全てにチェックをして下さい

3.健康状態について教えて下さい

1.今までに大きな病気をしたことがあれば教えて下さい 病名


いつ頃
2.現在病院に通院し、常用している薬があれば教えて下さい 病名


医院名


常用薬
3.今までに以下のような症状、経験はありますか? あてはまること全てにチェックをして下さい
4.アレルギーはありますか?

金属





食べ物


その他
5.その他、伝えておきたいことなどありましたらご記入下さい

4.ご家族について

1.ご家族の歯並びを分かる範囲で選択して下さい お父様


お母様


ご兄弟


ご姉妹
2.ご家族で矯正治療の経験があれば教えて下さい 続柄


治療時の年齢


続柄


治療時の年齢
当日聞きたいこと、その他ご要望があれば何でもお書きください