WEB問診票

氏名（本人）必須
氏名（ふりがな）必須
性別必須	男女
メールアドレス必須
生年月日必須	西暦 年 月 日
年齢必須	歳
住所必須	郵便番号
電話番号必須	ご自宅 携帯
勤務先・通学先等
学年	年
クラブ活動
かかりつけ歯科医院
現在の身長	cm

保護者、ご家族（治療される方が未成年又は学生の場合）

氏名
氏名（ふりがな）
性別	男女
続柄
生年月日	西暦 年 月 日
年齢	歳
住所（同居の場合は同じと記入してください）	郵便番号
電話番号	ご自宅 携帯
勤務先・通学先等
ご両親の身長	父 cm 母 cm

転居の可能性必須	無し有り いつ頃

来院のきっかけを教えて下さい必須	ホームページを見てInstagramを見てチラシを見て医院の看板を見て近所なので知人からの紹介歯科医院からの紹介その他 その他
ご紹介でご来院された方	紹介者のお名前
歯科医院からのご紹介の方	医院名
当日はどのようなことを聞きたいですか？必須	矯正治療が必要か知りたい矯正治療に対して不安があるので確認したいことがある矯正治療をすることを決めているが、どんな治療法で行うか相談したい矯正治療をすることは決めているが、一般歯科と矯正専門医で悩んでいる矯正専門医で治療をする事は決めているが、他の専門医との違いを知りたい
お子様は矯正治療をすることに積極的ですか？	いいえはい
当日はどのようなお考えですか？	---説明を聞いて精密検査を受けるか決めたい時間があれば精密検査まで受けたい
過去に矯正相談を受けたことがありますか？	いいえはい いつ頃 医院名
過去に矯正治療を受けたことがありますか？必須	いいえはい いつ頃 医院名

1．気になっていることについて教えて下さい

1．歯並びについて気になること全てにチェックをして下さい必須	ガタガタ出っ歯受け口横顔（口元が出ている）かみ合わせが深い開咬（前歯が咬んでいない）空隙歯列笑った時の歯茎の見え方その他 その他
2．矯正治療について不安を感じること全てにチェックをして下さい	支払方法治療方法治療期間歯を抜く治療中の痛み装置の見た目歯科医師の技術歯科医師の人柄日常生活に支障ないか医院の雰囲気その他 その他
3．歯並びが気になりだしたきっかけについてあてはまること全てにチェックをして下さい	顔立ちを見ていつも口が開いている親の歯並びが悪い家族知人からの指摘食事がしにくい歯磨きが難しい雑誌、テレビを見て歯科医院、学校検診での指摘その他 その他
4．矯正治療後にどのようなメリットがあると思いますか？あてはまること全てにチェックをして下さい	口元が美しくなることで、美しい顔立ちになる顔立ちが美しくなると、顔に対するコンプレックスが少なくなる歯並びが整うことで、生涯自分の歯で食べることが出来る歯並びを気にせず笑うことが出来る正しい咬み合わせにすることで、健康を維持することが出来るお子様の歯への関心が高まる
5．矯正治療を開始するクリニックを選ぶ基準は何ですか？あてはまること全てにチェックをして下さい	矯正専門医院矯正認定医料金知人からの紹介歯科医師の技術歯科医師の人柄医院の雰囲気口コミサイトその他 その他

2．歯並び、癖、顎について教えて下さい

1．いつ頃歯ならびが悪いことに気がつきましたか？あてはまること全てにチェックをして下さい	乳歯の頃永久歯に生えかわる頃永久歯になった後学校健診で指摘されて歯科医院で指摘されてその他 その他
2．次のような癖、症状がありますか？あてはまること全てにチェックをして下さい	唇、舌をかむ口で息をする鼻がよくつまるよく口を開けている口を開けて寝ている睡眠中歯ぎしりをよくするいびきをよくかく

3．健康状態について教えて下さい

1．今までに大きな病気をしたことがあれば教えて下さい	病名 いつ頃
2．現在病院に通院し、常用している薬があれば教えて下さい	病名 医院名 常用薬
3．今までに以下のような症状、経験はありますか？ あてはまること全てにチェックをして下さい	血が止まりにくい歯を抜いて気分が悪くなったことがある顔、口、歯を強く打ったことがある
4．アレルギーはありますか？	いいえはい 金属 薬 食べ物 その他
5．その他、伝えておきたいことなどありましたらご記入下さい

4．ご家族について

1．ご家族の歯並びを分かる範囲で選択して下さい	お父様 ---1．ガタガタ2．出っ歯3．受け口4．口元が出ている5．かみ合わせが深い6．開咬（前歯が咬んでいない）7．空隙歯列 お母様 ---1．ガタガタ2．出っ歯3．受け口4．口元が出ている5．かみ合わせが深い6．開咬（前歯が咬んでいない）7．空隙歯列 ご兄弟 ---1．ガタガタ2．出っ歯3．受け口4．口元が出ている5．かみ合わせが深い6．開咬（前歯が咬んでいない）7．空隙歯列 ご姉妹 ---1．ガタガタ2．出っ歯3．受け口4．口元が出ている5．かみ合わせが深い6．開咬（前歯が咬んでいない）7．空隙歯列
2．ご家族で矯正治療の経験があれば教えて下さい	続柄 治療時の年齢 才 続柄 治療時の年齢 才

当日聞きたいこと、その他ご要望があれば何でもお書きください